เอชไอวีกลายเป็นโรคที่ถูกละเลย แปลโดย อุดม ลิขิตวรรณวุฒิ

ในวารสารการแพทย์ The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE ฉบับ February 8, 2024 มีบทความแสดงความคิดเห็น “เอชไอวีระยะลุกลาม (advanced HIV) เปรียบเสมือนโรคที่ถูกละเลย” โดยมีเนื้อหาดังต่อไปนี้

ในช่วงทศวรรษแรก ๆ ของการแก้ไขปัญหาเอชไอวี/เอดส์ระดับโลก จุดโฟกัสเป็นการช่วยชีวิตคน ซึ่งเป็นสิ่งที่ถูกต้องและจำเป็น หากไม่มีการรักษาด้วยยาต้านไวรัสแล้ว โดยเฉลี่ยผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตภายในหนึ่งปีนับจากที่พวกเขาเริ่มมีอาการของโรคเอดส์ แต่ในช่วงเวลา 15 ปีที่ผ่านมา จุดสำคัญเป็นการเน้นการควบคุมไวรัส เนื่องจากโมเดลสถานการณ์และการวิจัยต่างๆแสดงให้เห็นว่าการรักษาเอชไอวีไม่เพียงแต่จะเป็นประโยชน์ต่อผู้ติดเชื้อเท่านั้น แต่ยังลดการแพร่เชื้ออีกด้วย การกดไวรัสจึงกลายเป็นตัวชี้วัดความสำเร็จหลักของโครงการเอชไอวีโครงการต่างๆ เป้าหมายระดับโลกจึงพุ่งความสนใจไปที่จำนวนผู้ที่เข้ารับการตรวจเชื้อ ผู้ที่เริ่มรับการรักษา และผู้ที่สามารถกดไวรัสได้ การลดอัตราการตายไม่ใช่เป้าหมายหลักอีกต่อไป

นับเป็นเวลาหลายปีที่เฉพาะผู้ที่มีจำนวนซีดี 4 (CD4) ต่ ซึ่งมีความเสี่ยงสูงสุดต่อการป่วยรุนแรงและเสียชีวิตเท่านั้นที่ได้รับการรักษา ในปีค.ศ. 2015 มีการวิจัยแบบสุ่มขนาดใหญ่ 2 โครงการที่แสดงให้เห็นว่าควรเริ่มการรักษาโดยเร็วที่สุดหลังการติดเชื้อ ผลลัพธ์เหล่านี้นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงนโยบายและการสนับสนุนทุนทั่วทั้งโลกอย่างรวดเร็ว โดยมีเป้าหมายเพื่อให้ผู้คนเข้ารับการรักษามากที่สุดและเร็วที่สุด การเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้เกิดการเข้าใจว่าการตรวจวัดซีดี 4 ไม่ใช่สิ่งจำเป็นอีกต่อไป ผู้ให้ทุนและประเทศต่างๆจึงลดการส่งเสริมสนับสนุนการตรวจวัดซีดี 4 และผันเงินไปช่วยสำหรับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นของการรักษาและการประเมินผลที่เกิดขึ้นจากการกดไวรัส อัตราการตรวจวัดซีดี 4 ของโครงการยาต้านไวรัสโครงการต่างๆจึงลดลงอย่างรวดเร็ว การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นแม้จะมีการรวมการตรวจวัดซีดี 4 ไว้ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกขององค์การอนามัยโลก และหน่วยงานสำคัญอื่นๆที่ถือว่าการตรวจวัดซีดี 4 เป็นสิ่งสำคัญของการเริ่มรักษา และเมื่อผู้ป่วยกลับมารับบริการรักษาใหม่

แม้ว่าความครอบคลุมของการรักษาจะเพิ่มขึ้นเป็นอย่างมากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แต่สิ่งที่ช่วยลดการเสียชีวิตจากโรคเอดส์กลับลดลงและเกิดขึ้นช้ากว่าที่คาดไว้ สัดส่วนของผู้มีเอชไอวีในระยะลุกลาม (นิยามโดยจำนวนซีดี 4 น้อยกว่า 200 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร) ยังมีจำนวนสูง โดยประมาณว่ามีผู้มีเอชไอวีระยะลุกลามมากกว่า 4 ล้านคน และคาดว่าจะมีผู้ที่เสียชีวิตมากกว่า 600,000 คนในแต่ละปี การสูญเสียชีวิตจำนวนมากเหล่านี้ยังสามารถป้องกันได้ หากชุมชนเอชไอวี/เอดส์ทั่วโลกหันมาพิจารณาใหม่ว่าใครมีความเสี่ยงต่อผลลัพธ์ที่เลวร้ายที่สุด ดูว่าการติดเชื้อใดที่นำไปสู่การเจ็บป่วยและการเสียชีวิตมากที่สุด การลงทุนในนวัตกรรมใหม่ๆสำหรับการวินิจฉัย ป้องกัน และรักษาอาการเหล่านั้น และสนับสนุนระบบที่จำเป็นสำหรับการส่งมอบเครื่องมือเหล่านั้นอย่างมีประสิทธิภาพ

จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ เอชไอวีระยะลุกลามถูกมองว่าเป็นปัญหาของการมารับการรักษาล่าช้า ดังนั้นวิธีแก้ปัญหาคือการตรวจเอชไอวีในผู้คนให้มากขึ้น และวินิจฉัยโรคให้เร็วขึ้น แม้ว่าการมารับการรักษาล่าช้ายังคงเป็นปัญหา เอชไอวีระยะลุกลามมักพบเห็นเป็นส่วนใหญ่ในกลุ่มผู้ที่เริ่มรับการรักษาแต่ไม่ได้รับการติดตามอย่างจริงจังหรือหลุดออกจากระบบบริการไป แต่จะกลับมารับการรักษาอีกครั้งเมื่อพวกเขาป่วยเท่านั้น การดูแลรักษาไม่ต่อเนื่องเป็นปัญหาและความท้าทายมานานแล้ว แต่เราเพิ่งเริ่มตระหนักถึงความจริงที่การรักษาไม่ต่อเนื่องเพิ่มปัญหาของเอชไอวีระยะลุกลาม เป็นที่ตระหนักกันดีว่าการหยุดการรักษามีความเสี่ยงต่อสุขภาพ ข้อมูลการวิจัยพบว่าจำนวนซีดี 4 ลดลงอย่างรวดเร็วภายใน 2 เดือนแรกหลังจากหยุดการรักษา

สาเหตุหลักของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีดูเหมือนจะเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยเมื่อเวลาผ่านไป สาเหตุเหล่านี้ได้แก่ วัณโรค เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตคอคคัส และโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อรา และอื่นๆ แต่ในเร็วๆนี้มีความพยายามที่จะยืนยันด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าการติดเชื้อเหล่านี้ยังคงเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของผู้มีเอชไอวีในประเทศที่มีการระบาดมากที่สุดอยู่หรือเปล่าเพียงไม่กี่ครั้งเท่านั้น ผู้ป่วยเอชไอวีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลยังคงตรวจพบเชื้อวัณโรคและเชื้อคริปโตคอคัสที่ทำให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบอยู่เป็นประจ แต่การตรวจพบนี้เป็นส่วนหนึ่งที่สะท้อนถึงความลำเอียงที่มีแฝงอยู่ เพราะโรคเหล่านี้เป็นการวินิจฉัยที่แพทย์พบบ่อยที่สุด เพื่อแก้ไขช่องว่างนี้ มหาวิทยาลัยเอมอรี่ (Emory University) วางแผนที่จะทำการศึกษาวิจัยในปีค.ศ. 2024 ที่ผนวกการเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อที่เป็นหัตถกรรมที่ล่วงล้น้อยที่สุด และการวิเคราะห์สาเหตุการเสียชีวิตอย่างถี่ถ้วน การศึกษานี้จะทำที่โรงพยาบาลของ 4 ประเทศในทวีปอาฟริกาซึ่งมีสภาพทางภูมิศาสตร์ ทรัพยากร และความก้าวหน้าในการตอบสนองต่อโรคระบาดที่แตกต่างกัน

ในขณะเดียวกัน การติดเชื้อโรคฉวยโอกาสทั้งหมดยังคงเป็นเรื่องท้าทายที่จะจัดการกับมันด้วยเครื่องมือต่างๆที่มีอยู่ และมีการพัฒนาใหม่ๆอีกเพียงเล็กน้อยเท่านั้นที่กำลังจะเกิดขึ้น เมื่อเร็วๆนี้องค์การอนามัยโลกได้ทำการสำรวจการวิจัยเกี่ยวกับเอชไอวีระยะลุกลามที่มีแผนอยู่และพบว่ามีการวิจัยและพัฒนาน้อยมาก โดยรวมแล้วเอชไอวีไม่ใช่โรคที่ถูกละเลย -- มีการใช้เงินลงทุนหลายหมื่นล้านดอลลาร์ในการขยายการเข้าถึงการป้องกันและการรักษา อย่างไรก็ตามในทศวรรษที่ผ่านมาเอชไอวีระยะลุกลามถูกละเลย โดยมีการให้ความสนใจอย่างจำกัดต่อการรักษาหรือพัฒนาเครื่องมือใหม่ๆเพื่อป้องกันการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคเอดส์ ตามคำจำกัดความขององค์การอนามัยโลก “โรคเขตร้อนที่ถูกละเลย” ประกอบด้วยโรคและกลุ่มโรค 20 โรคที่ก่อให้เกิดผลเสียอย่างมากต่อสุขภาพ สังคม และเศรษฐกิจในกลุ่มคนที่ยากจนที่สุดในโลก โรคเขตร้อนที่ถูกละเลยเหล่านี้ถูกอธิบายว่าเกิดจากไม่มีทรัพยากรเพียงพอและไม่ได้รับความสนใจเท่าที่ควรสำหรับการวิจัยเกี่ยวกับการป้องกัน การคัดกรอง การวินิจฉัย และการรักษา ข้อบกพร่องเหล่านี้กำลังมีผลต่อเอชไอวีระยะลุกลามเช่นกัน

ความสามารถที่ลดลงในการวินิจฉัยปัญหาเป็นปัจจัยที่ทำให้เอชไอวีระยะลุกลามถูกละเลยมากขึ้น ผู้ผลิตสำคัญของการตรวจวัดจำนวนซีดี 4 กำลังถอนตัวจากตลาดในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง โดยตัดสินจากความต้องการที่ลดลงและตีความว่าการตรวจวัดเหล่านี้ไม่จำเป็นอีกต่อไป ส่วนการตรวจวัดซีดี 4 มาตรฐานในห้องปฏิบัติถูกตัดงบประมาณ หรือถูกยกเลิกไป ทำให้โปรแกรมการรักษาต้องอาศัยเครื่องวัดซีดี 4 แบบรวดเร็วที่มีเพียงไม่กี่ชนิดเท่านั้น และที่มีคุณภาพที่หลากหลายที่ไม่สามารถรับประกันได้ว่าจะมีให้ใช้ได้ต่อไปอย่างแน่นอน

เมื่อเอชไอวีเข้าสู่ระยะรุนแรง มีเครื่องมือเพียงไม่กี่อย่างในการป้องกันและรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่เกิดขึ้น การสำรวจที่ดำเนินการใน 48 ประเทศในอาฟริกาจนถึงเมื่อสิ้นปีค.ศ. 2022 พบว่าความสามารถในการวินิจฉัยการติดเชื้อฉวยโอกาสที่พบบ่อยมีจำกัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคปอดบวมจากเชื้อรา โรคจากเชื้อคริปโตคอคคัล (cryptococcal) และฮิสโตพลาสโมซิส (Histoplasmosis) มีความก้าวหน้าในบางเรื่อง ได้แก่การรักษาที่ง่ายและปลอดภัยยิ่งขึ้นสำหรับโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตคอคคัล และเครื่องมือวินิจฉัยโรคแบบใหม่สำหรับฮิสโตพลาสโมซิสและทาลาโรมัยโคซิส (talaromycosis) ที่คาดว่าจะเกิดขึ้นในอนาคต โครงการความคิดริเริ่มเกี่ยวกับยาสำหรับโรคที่ถูกทอดทิ้ง (The Drugs for Neglected Diseases Initiative) กำลังลงทุนในเครื่องมือใหม่ๆสำหรับรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตคอคคัล การลงทุนนี้เป็นเรื่องที่น่ายินดีอย่างยิ่ง แต่เน้นย้ำและชี้ให้เห็นว่าเอชไอวีระยะลุกลามเป็นเรื่องที่อุตสาหกรรมยาไม่ให้ความสำคัญ

ขณะเดียวกัน สำหรับโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ ความคืบหน้าก็ยังมีน้อยมาก โรคติดเชื้อฉวยโอกาสเหล่านี้ ได้แก่ การติดเชื้อแบคทีเรียขั้นรุนแรง โรคปอดอักเสบจากเชื้อรา และโรคท็อกโซพลาสโมซิส (toxoplasmosis หรือโรคขี้แมว)2 ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตนับตั้งแต่เริ่มมีการระบาดของเอชไอวีทั่วโลก แต่โรคเหล่านี้วินิจฉัยและรักษาได้ยากในสภาพแวดล้อมที่มีทรัพยากรจำกัดและต้องรับภาระหนักที่สุด ในเดือนพฤศจิกายน ค.ศ. 2023 มูลนิธิบิลและเมลินดาเกตส์ได้มอบทุนสนับสนุนให้กับมหาวิทยาลัยเคปทาวน์เพื่อดำเนินการวิจัยขนาดใหญ่เพื่อประเมินว่าการให้ยาอะซิโทรมัยซิน (azithromycin) แก่ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรงจะสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อแบคทีเรียขั้นรุนแรงได้หรือไม่ การวิจัยนี้มีความจำเป็นแต่ไม่เพียงพอและคาดว่าจะได้ผลลัพธ์อีก 4 ถึง 5 ปีข้างหน้า และด้วยงบประมาณที่มีอยู่ในปัจจุบันการวิจัยนี้จะครอบคลุมเฉพาะผู้ใหญ่เท่านั้น สิ่งสำคัญอันดับแรกยังคงอยู่ที่การพัฒนาและการใช้เครื่องมือในการป้องกัน วินิจฉัย และรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่รุนแรง ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการตอบสนองด้านสาธารณสุขโดยคำนึงถึงความเสี่ยงของการดื้อยาปฏิชีวนะ สาเหตุอื่นๆมากมายของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคเอดส์รวมถึงการติดเชื้อไซโตเมกาโลไวรัส (cytomegalovirus infection หรือ CMV) และมะเร็ง เช่น ซาร์โคมาของคาโปซี นั้นมีความท้าทายอย่างมากในการจัดการ และการวิจัยเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษาใหม่ๆยังมีจำนวนน้อยและยังอยู่ระหว่างดำเนินการ

การประเมินวัดผลความสำเร็จเป็นตัวขับเคลื่อนและกำหนดทิศทางของกิจกรรมต่างๆ เนื่องจากเป้าหมายระดับโลกมุ่งความสนใจไปที่การกดไวรัส ความสนใจต่อการเสียชีวิตจึงลดลง โดยทั่วไปโครงการระดับชาติจะไม่รวบรวมหรือรายงานข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี ดังนั้นเราจึงขาดการประมาณการของการเสียชีวิตที่เชื่อถือได้และจำนวนการเสียชีวิตที่แท้จริงที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีระยะลุกลาม แม้ว่าข้อมูลเหล่านี้จะซับซ้อนในการรวบรวมข้อมูล แต่การวัดผลการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคเอดส์ที่เชื่อถือได้ ซึ่งแยกตามสาเหตุหลักๆ เป็นเรื่องท่ีจำเป็นของแผนของการเฝ้าระวังในระดับประเทศ ภูมิภาค และระหว่างประเทศ ความเข้าใจที่ดีขึ้นเกี่ยวกับสาเหตุหลักของการเสียชีวิตอาจกระตุ้นให้ผู้ให้ทุนและผู้กำหนดนโยบายเสริมสร้างระบบในการให้บริการที่จำเป็นในการป้องกันการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีระยะลุกลาม

.

การที่เอชไอวีระยะลุกลามถูกละเลยเป็นผลพวงของการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นโดยไม่ได้ตั้งใจทั่วโลกที่เปลี่ยนเป้าหมายจากการรักษาผู้ที่ป่วยมากที่สุดไปเป็นการรักษาทุกคนที่ติดเชื้อ การปรับปรุงการเข้าถึงการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเป็นสิ่งจำเป็นในการลดการเสียชีวิต แต่ยังไม่เพียงพอ เราเชื่อว่าผู้ให้ทุนควรสนับสนุนการตรวจวัดซีดี 4 ต่อไปเพื่อวินิจฉัยเอชไอวีระยะลุกลาม และเพื่อให้คำแนะนำในการวินิจฉัยและการรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส สำหรับผู้ป่วยที่เป็นเอชไอวีระยะลุกลามวงการแพทย์ยังต้องการเครื่องมือที่ดีกว่าอย่างเร่งด่วนโดยเน้นไปที่โรคที่ได้รับการยืนยันว่าแพร่ระบาดมากที่สุดในพื้นที่นั้นๆ เพื่อให้เราสามารถตอบสนองสาเหตุหลักของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตได้อย่างมีประสิทธิภาพ