เขียนที่

    สถานที่ลงลายมือชื่อ หรือจังหวัดที่ลงลายมือชื่อ


    วันที่เขียน


    วันเดือนปีเกิด

    วัน            เดือน            ปี      


    คำนำหน้าชื่อ

    คำนำหน้าตามบัตรประชาชน

    ชื่อตัว     นามสกุล  


       เลขประจำตัวประชาชน     



    ลงลายมือชื่อของท่าน



    อีเมลล์

    กรุณากรอกเพื่อเราจะได้ยืนยันตัวตน และส่งหลักฐานการเข้าชื่อไปยังอีเมลของท่าน

    มูลนิธิศูนย์คุ้มครองสิทธิด้านเอดส์